ENQUÊTE - Le tiers payant fait entrer davantage les complémentaires dans la prise en charge des soins. Avec des offres séduisantes, pour les uns; l'introduction à venir d'un système de bonus-malus, dénoncent les autres. Face au besoin de financement, les experts préconisent de définir un panier santé "solidaire". Des pays réfléchissent, eux, à des solutions radicales.

Selon l’Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé (IRDES), 3,3 millions de personnes étaient privées de complémentaire santé en 2012 en France. 500 000 de plus qu’en 2010. De ce fait, le renoncement aux soins gagne du terrain dans l'Hexagone. Le baromètre Europe assistance de l’automne 2013 révélait que 33 % des personnes interrogées déclaraient avoir renoncé à des soins dans l’année écoulée pour des raisons financières, contre 27 % en 2012. Afin de renverser cette tendance, les pouvoirs publics ont déjà engagé une réforme, celle des contrats de complémentaire santé dits "responsables".

Début d’un panier de soins 

Elle a défini par décret la couverture minimale des contrats collectifs obligatoires (panier de soins), que tous les employeurs devront mettre en place pour leurs salariés à compter du 1er janvier 2016 dans le cadre de l’Accord National Interprofessionnel (ANI). Ainsi, les assurances santé des salariés devront au moins prendre en charge plusieurs choses. Par exemple, l'intégralité du ticket modérateur pour toutes les catégories de soins (à l'exception des cures thermales, des médicaments homéopathiques et des médicaments remboursés à 15 % et 30 %), ou encore le forfait journalier hospitalier.

Sur les soins dentaires et l'optique, en revanche, le gouvernement a souhaité plafonner les remboursements avec les contrats responsables. Pour faire jouer la concurrence et faire baisser les prix, argumente la ministre de la Santé. Pour alléger la charge des complémentaires, remarquent certains observateurs.  

La règle de la santé publique

Mais parmi les experts interrogés, tous s’accordent pour dire que l’actuel panier de soins "solidaire" n’est pas bien défini. La plupart estime qu’une seule question devrait se poser pour le redéfinir : qu’est-ce qui relève de la santé publique ou pas ?
Le Pr André Grimaldi, l'un des fondateurs du Mouvement de Défense de l'Hôpital Public (MDHP), pense que cela nécessite « une remise à plat complète du système.  Tout le monde est d'accord, la solution, c'est de séparer ce qui relève de la solidarité avec un panier de soins "solidaire" pris en charge à 100 % et ce qui n’en relève pas, explique le diabétologue de l’Hôpital de la Pitié Salpêtrière (Paris). On arrête avec ce cofinancement à la française. »

Le spécialiste détaille : « Typiquement, je vous dit : "vous ne voulez pas de génériques c’est votre droit, mais la Sécurité sociale ne vous remboursera qu’au tarif du générique". Bon on peut dire sauf pour un médicament sur la liste par exemple. Par ailleurs, on peut penser que les cures thermales ne relèveront plus que des assurances complémentaires et pas de la Sécu. On a beaucoup d’économies à faire si l’on fait des choix courageux ». Les médicaments, qui ne sont pas "coût-efficace", comme ceux contre l'Alzheimer, ne devraient pas, selon lui être pris en charge par la solidarité nationale. Une proposition que contestent des neurologues. 

Etudier le rapport coût/efficacité des traitements

Brigitte Dormont, membre du Conseil d’analyse économique (CAE), pense exactement la même chose : « Si l’on veut financer les soins sur un principe de solidarité, comme c’est le cas de la Sécurité sociale, il faut que ce soit pour un panier de soins bien définis, et que tous aient accès à ce panier sans barrière financière. »  Elle plaide notamment pour un plafonnement du reste à charge, lequel n’est pas limité en France, ce qui est une rareté au niveau international. « Chaque année, 1 % des patients ont un reste à charge de plus de 5 000 €,  un chiffre qui montre que la qualité de la protection offerte par la sécu est toute relative. » Cette proposition figure dans une note qu’elle a coécrite dans le cadre du CAE.

Elle admet cependant que définir le contenu du panier de soins "solidaire", est une question « très complexe. » Des arbitrages sont nécessaires en matière de dépense publique. « Il faudra arbitrer entre le logement, l’éducation et la santé. Une fois qu’on connaîtra le budget de la santé, on pourra voir ce qu’on rembourse. » Elle explique que des méthodes doivent être recherchées pour permettre de prioriser certains soins, dans un ordre en rapport avec leur l’efficacité/coût. « On mettra au final dans le panier tout ce qui permet d’apporter le plus de santé avec un budget donné. Si les citoyens veulent plus de soins, le budget peut être augmenté, mais à budget donné, il faut offrir le plus de santé possible. »

La fin des cures thermales remboursées par la Sécurité sociale

Comme beaucoup d'autres experts, l'économiste est favorable à l’exclusion des cures thermales du champ de remboursement de la Sécurité sociale. « Cela ne signifie pas que les cures thermales ne soient pas bénéfiques à ceux qui les suivent. Cela signifie seulement que ce n’est pas prioritaire de financer les cures par la solidarité nationale, c'est-à-dire financées par des prélèvements obligatoires. Les oranges aussi sont bénéfiques ». « Etre rigoureux dans la définition du panier de soins remboursés permet de dégager des marges de manœuvres pour rembourser des innovations majeures comme le Sovaldi ». 
En effet, dans un arbitrage récent sur ce médicament contre l'hépatite C très cher (58 000 euros le traitement de trois mois auparavant), Marisol Touraine, ministre de la Santé, a obtenu du laboratoire (Gilead)  qu'il baisse son prix à 13 667 € HT par boîte de 28 comprimés, soit le Sovaldi le moins cher d'Europe.