La majorité des schizophrènes traités à la bonne dose par un antipsychotique moderne est mise en rémission au bout d’un mois. Mais pour les malades qui résistent au traitement initial (30 à 40%), se pose la question de continuer ce traitement initial ou de le remplacer par un autre antipsychotique moderne.

Une nouvelle étude de stratégie dans la schizophrénie montre que, après un premier épisode psychotique aigu, si un malade ne parvient pas à atteindre une rémission avec un premier antipsychotique à dose efficace (amisulpride), le remplacement par une molécule différente (olanzapine), mais appartenant à la même classe, n’apportera pas d’amélioration : cette substitution n'est pas plus efficace que de poursuivre l’amisulpride.

Par contre, chez ces malades résistant au traitement initial, la prescription de clozapine permet d’obtenir une rémission dans un cas sur 3. Les résultats de l'étude sont publiés dans The Lancet Psychiatry.

Une étude qui teste une stratégie

L'essai OPTIMIZE (Optimisation du traitement et de la prise en charge de la schizophrénie en Europe) n’est pas un essai classique où l’on cherche à comparer 2 molécules, mais plutôt un essai qui compare 2 stratégies de traitement : poursuite du traitement initial ou substitution par un autre chez les malades non répondeurs.

Il a été mené dans 14 pays européens et en Israël, dans 27 hôpitaux généraux ou cliniques spécialisées. Quatre cent quarante-six patients atteints de schizophrénie ou d’un trouble schizophréniforme ont été traités pendant quatre semaines par amisulpride (jusqu'à 800 mg par jour), un antipsychotique de référence.

Les malades qui n'ont pas obtenu de rémission à quatre semaines ont été tirés au sort, soit pour poursuivre l’amisulpride, soit pour le remplacer par l’olanzapine (20 mg par jour), un antipsychotique différent. C’est cette stratégie qui é été testée pendant une nouvelle phase de six semaines (en double aveugle).

L'équipe de chercheurs a constaté que le passage de l'amisulpride à l'olanzapine en cas d’échec à 4 semaine n'améliore pas le bénéfice clinique : les taux de rémission ne sont pas significativement différents entre ces 2 stratégies de traitement.

"Although these results need to be replicated and broadened...they suggest that achievement of remission in the early stages of schizophrenia is possible in most patients using a simple treatment algorithm of sequential use of amisulpride and clozapine." https://t.co/UDnj5Mvqq6

— The Lancet Psychiatry (@TheLancetPsych) August 14, 2018

Intérêt confirmé de la clozapine en 2^e intention

Les schizophrènes qui n'étaient pas en rémission à l’issue de cette stratégie (10 semaines de traitement au total) ont ensuite reçu de la clozapine (jusqu'à 900 mg par jour), pendant 12 semaines supplémentaires. Il apparaît dans cette étude que la prescription plus précoce de clozapine pourrait améliorer significativement nombre de malades.

La clozapine est un antipsychotique très particulier en raison de son profil d’action élargi sur les récepteurs cellulaires. Bien qu’étant plus efficace que les antipsychotiques modernes, la clozapine est actuellement surtout utilisée tardivement et uniquement dans les schizophrénies rebelles à tout traitement, en raison d’effets secondaires sanguins rares mais potentiellement graves (agranulocytose). De ce fait, sa prescription impose une surveillance régulière de la numération formule sanguine par prise de sang.

Un changement de stratégie de traitement

Selon le Pr René Kahn, premier auteur de cette étude Européenne et titulaire d'une chaire de psychiatrie à l'École de médecine Icahn, au Mount Sinaï Center : "dans la pratique clinique, lorsqu'un malade n'a pas répondu au traitement initial, il passe souvent d'un médicament antipsychotique à un autre". Cependant, il existe peu de preuves démontrant la pertinence de cette stratégie.

"Les résultats de notre étude montrent qu’il n’est plus nécessaire d’essayer un autre antipsychotique chez les patients schizophrènes qui ne parviennent pas à obtenir une rémission. L’utilisation plus précoce de la clozapine pourrait permettre de gagner du temps et de réduire leurs souffrances", selon le Pr Kahn. Un changement des recommandations est possible.