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Risque cardiovasculaire

Hypertension artérielle : seulement moins d’un malade sur 2 est correctement traité

L’hypertension artérielle est le facteur de risque cardiovasculaire le plus fréquent, et donc le plus souvent associé à un autre facteur de risque (cholestérol, tabac…), ce qui potentialise sa nocivité. Son évolution au cours de la vie n’est pas inéluctable, mais certaines formes difficiles à traiter ou carrément résistantes restent un enjeu majeur.

Hypertension artérielle : seulement moins d’un malade sur 2 est correctement traité wildpixel/istock

  • Publié 30.11.2018 à 15h22
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La tension artérielle, communément appelée « pression artérielle » par les médecins, est la pression avec laquelle le sang est circule dans les artères, exactement comme l’eau circule dans les canalisations de votre maison. La différence, c’est que la pression artérielle évolue de façon pulsatile dans les artères.

Cette pulsatilité est lié à la contraction et la relaxation du cœur : la pression est maximale au moment où le cœur se contracte et que le sang est éjecté dans les artères, c’est ce que l’on appelle la pression systolique ; la pression est minimale au moment où le cœur est complètement relaxé, c’est la pression diastolique.

La souplesse des artères est essentielle

Les parois des artères doivent donc absolument être élastiques afin de permettre à l’artère de se dilater pour amortir cette onde de pouls : l’objectif est de transformer cette circulation sanguine pulsatile au niveau des artères proximales, en circulation continue au niveau des organes du corps, ainsi ces derniers seront à la fois bien oxygénés et protégés des « à coups » sanguins.

Historiquement, on pensait que l’hypertension était simplement basée sur le deuxième chiffre, c’est à dire la diastolique. On sait aujourd’hui que les deux chiffres sont mauvais pour les artères et pour le risque de complications cardiovasculaires, qu’ils soient élevés conjointement ou isolément.

Chez le sujet âgé, en particulier après 55 ans, l’élévation du premier chiffre, c’est-à-dire de la systolique, est lié à la rigidification des parois artérielles avec le vieillissement et est plus grave et plus péjorative que l’élévation du second. De plus, la diastolique peut souvent redevenir normale avec l’âge.

Facteur de risque fréquent

L’hypertension est fréquente (30% de la population) et c’est aussi un des facteurs de risque pour les maladies cardiaques les plus habituelles : l’infarctus, l’insuffisance cardiaque et les troubles du rythme (comme la fibrillation auriculaire). En général, l’hypertension précède ces maladies et le malade cardiaque a donc souvent déjà une prescription d’antihypertenseur. La survenue d’une complication cardiaque chez un hypertendu va justifier d’une modification de ce traitement. Le contrôle strict de la pression artérielle reste donc un objectif crucial pour éviter d’aggraver une maladie cardiaque.

Parmi les classes majeures disponibles pour soigner l’HTA, certaines classes sont particulièrement indiquées en fonction du type de maladie cardiaque associée, d’autres ne le sont pas. Chaque maladie cardiaque va donc imposer un certain profil de traitement, avec des médicaments qui vont avoir une double indication. Par exemple, si le malade hypertendu a déjà fait un infarctus, le traitement imposé sera un bêtabloquant et un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine. Si l’HTA persiste malgré ces deux classes thérapeutiques, le médecin devra rajouter un 3ème traitement. Il en est de même pour l’insuffisance cardiaque, ou la fibrillation auriculaire, qui bénéficieront plus de traitements antihypertenseurs particuliers.

L’hypertension évolue dans le temps

L’hypertension artérielle (HTA) la plus commune est une maladie qui s’exprime par des chiffres tensionnels augmentés au repos. Elle peut être d’emblée sévère, c’est-à-dire avec des chiffres extrêmement élevés, au-dessus de 180 mm Hg pour la systolique et de 110 pour la diastolique et expose alors à un risque immédiat de complication liée à un excès de pression dans les artères, comme par exemple un accident vasculaire cérébral (AVC).

Mais on peut avoir aussi une forme sévère d’hypertension avec des valeurs moins fortes, si les chiffres tensionnels sont associés à des signes de complications, à d’autres maladies, comme par exemple le diabète ou à un antécédent d’AVC. Ce qui est important à comprendre, c’est que la sévérité peut survenir au cours de l’évolution de la maladie. Ce n’est pas parce que l’HTA est modérée ou sévère à un moment donné qu’elle va le rester toute la vie.

Certaines hypertensions sont résistantes

Il existe également d’autres types d’hypertension artérielle. L’hypertension maligne est une forme devenue très rare, qui existait surtout lorsqu’il n’y avait pas de médicaments et elle nécessite une prise en charge urgente en milieu hospitalier.

L’hypertension résistante est définie par des chiffres non normalisés de pression artérielle malgré un traitement comportant au moins trois classes médicamenteuses différentes, pris correctement, et à pleine posologie. Elle concerne environ 20 % des personnes traitées. En dehors des 10% d’hypertensions artérielles secondaires à une cause hormonale, respiratoire (apnée du sommeil) ou rénale, les hypertendus sont résistants au traitement car ils ont une maladie artérielle évoluée qui nécessite plus de trois médicaments. Ceci souligne la nécessité de développer de nouveaux anti-hypertenseurs afin de bloquer de nouvelles voies métaboliques impliquées dans le processus complexe de l’hypertension artérielle.

L’HTA non traitée détériore les artères

Plusieurs modes évolutifs sont possibles pour une hypertension artérielle et c’est bien sûr lié à la capacité du traitement, et de la correction des mauvaises habitudes de vie, à ralentir le vieillissement des artères et éviter leurs altérations. Certaines hypertensions, apparues tôt dans la vie, vont être parfaitement contrôlées par un traitement et garder le même niveau de pression pendant 40 ans. A l’inverse, des hypertensions déclarées plus tardivement peuvent continuer à s’aggraver. Par exemple, chez un diabétique très mal contrôlé, le diabète va accélérer la rigidification des artères et les faire vieillir prématurément : l’hypertension deviendra donc de plus en plus difficile à contrôler.

Une insuffisance rénale peut alors apparaître et c’est une complication grave de l’hypertension, mais également du diabète. Une fois l’insuffisance rénale détectée, le traitement de l’HTA va être un des piliers du traitement préventif de la dégradation des reins. Il est préférable de confier le suivi d’un hypertendu insuffisant rénal au spécialiste du rein qui a l’habitude de jongler avec les posologies et les types de médicaments.

Malgré tous les progrès réalisés, l’hypertension artérielle reste une maladie fréquente qui n’est pas bien contrôlée dans un cas sur 2. Le risque de lésions des artères et des organes du corps impose un contrôle plus strict des chiffres tensionnels. Certaines hypertensions restent difficiles à traiter, voire franchement résistantes au traitement. Nous avons besoin de nouveaux traitements anti-hypertenseurs avec un mécanisme d’action différent de ceux qui sont ciblés par les traitements actuels.

Interview du Pr Paul K Whelton, Université de Louisiane, Nouvelle-Orléans, Etats-Unis

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