En 2006, les honoraires annuels moyens d'un généraliste sont de 127 000 euros. Pour les spécialistes, la moyenne se situe à 235 000 euros. « Bien entendu, il ne s'agit pas de revenus nets », précise Dominique Polton, directrice des études et des statistiques à la caisse nationale. « La masse globale des honoraires perçus par les médecins a augmenté de 3,3% par an en moyenne entre 2004 et 2006, contre 4,2% sur la période 2000-2004 ».

Cette tendance se confirme aussi du côté des dépassement d'honoraires. Pourtant, un collectif qui regroupe 32 associations de patients, le CISS, relance à nouveau la polémique. Il pointe du doigt le secteur 2, mais pas seulement. « Nous avons fait une enquête auprès des caisses primaires, expose Christian Saout, le président du CISS. Et à la lumière des résultats reçus, il apparaît que les médecins de secteur 1 soient nombreux à pratiquer des dépassements d'honoraires, parfois de manière injustifiée. » Selon le CISS, la CPAM de Saône-et-Loire déplore que 71,5 % des dépassements pratiqués par les médecins de secteur 1 ne sont pas autorisés.
L'enquête du CISS ne se fonde que sur 9 CPAM. Les seules qui ont accepté de répondre pleinement aux sollicitations du collectif. Qu'en est-il au niveau national ? « Entre 2000 et 2004, les dépassements avaient augmenté de 3,7% pour les généralistes, explique Dominique Polton. Mais sur les années 2005-2006 ils baissent de 6,5% par an ». Pour la CNAM, cette inversion de tendance en médecine générale correspond à la résorption du mouvement de dépassement lancé en 2002 et à la revalorisation tarifaire mise en ½uvre depuis 2005. Selon l'assurance-maladie, la polémique n'a pas lieu d'être.

« Les médecins généralistes de secteur 1 respectent très majoritairement les tarifs opposables, confirme Frédéric van Roekeghem, directeur général de la CNAM. Les dépassements représentent moins de 1% du montant des honoraires des généralistes ». Les trois quarts des médecins libéraux  exercent en secteur 1. Et les généralistes autorisés à pratiquer des dépassement d'honoraires, si l'on exclut les acupuncteurs ou les homéopathes (médecins dits à exercice particulier), ne sont que 8%. Quant aux généralistes de secteur 2, les dépassements représentent un quart des honoraires. Du côté des spécialistes en secteur 2, l'assurance-maladie note un ralentissement. « Leurs dépassements moyens ont continué d'augmenter mais moins que sur la période 2000-2004, d'une croissance de 10,4%, ils sont passés à + 4,6 % en 2004-2006 », mentionne Dominique Polton. Cette tendance varie cependant en fonction des départements, et des spécialités. En néphrologie, les dépassements ont augmenté de 28% en 2004-2006, en chirurgie thoracique et cardio-vasculaire de 18%. Dans le département de la Haute-Saône, les taux de dépassements des spécialistes oscillent entre 70% et 105% alors que la moyenne nationale se situe aux alentours de 50%.

Questions à Frédéric van Roekeghem, directeur général de la caisse nationale d'assurance-maladie

Les dépassements posent problème chez les spécialistes

 D'après le CISS, les dépassements sont à la hausse chez les généralistes ?
Frédéric van Roekeghem. On n'observe pas d'évolution à la hausse des dépassements d'honoraires pour les généralistes. Ils respectent très majoritairement les tarifs opposables fixés par la Sécurité sociale. Les dépassements représentent moins de 1% de leurs honoraires. On constate que le nombre de médecins susceptibles de pratiquer des dépassements a diminué, et le montant de leur dépassement a aussi baissé.

C'est identique pour les spécialistes ?
F.V.R. Cette évolution n'est pas constatée sur la médecine spécialisée. C'est l'inverse. En 1985, le taux de dépassement des médecins spécialistes était de 25%, il est aujourd'hui de 50%. C'est une évolution qui date depuis la création du secteur 2, pose un certain nombre de problèmes d'accès aux soins. Il faut apporter une réponse structurelle à cette situation. Nous allons en discuter au sein de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. Soit nous trouvons un accord avec les professionnels de santé, notamment autour d'un secteur optionnel, soit les pouvoirs publics devront se saisir de ce dossier.

Face aux abus, que fait la CNAM ?
F. V. R. Cette question est différente. Les abus concernent un petit nombre de professionnels, qui pratiquent des tarifs qui ne sont pas en lien avec la technicité des actes qu'ils réalisent, ni avec leurs compétences, ou qu'ils ne modulent pas en fonction de la capacité de leurs patients à les honorer. Sur ce dossier, nous avons engagé une politique de lutte résolue. En déposant des plaintes auprès des Conseils régionaux des ordres des professionnels de santé. Nous commençons à avoir une jurisprudence dans ce domaine. Je rappelle aussi que la loi de financement de la Sécurité sociale de cette année a prévu la possibilité de pénalités financières et qu'un texte de décret est en cours d'élaboration au ministère.
Entretien avec M.G.