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Anémie : toujours rechercher la carence en fer
Anémie : toujours rechercher la carence en fer
Anémie : toujours rechercher la carence en fer
© 123RF-Andrzej Wilusz

Anémie : LE DIAGNOSTIC

Quand faut-il penser à une anémie ?

Il faut bien sûr penser à une anémie en cas de saignements importants et répétés. Cela peut être le cas en cas de règles prolongées et/ou abondantes ou de crises d’hémorroïdes à répétition.
En l’absence de saignements apparents, il faut penser à une anémie en cas de pâleur inhabituelle de la peau, pâleur qui peut s’accompagner d’une décoloration des conjonctives des yeux (que l’on voit à l’intérieur des paupières). Cette pâleur excessive peut s’accompagner d’une fatigue persistante, d’un essoufflement pour le moindre effort et de palpitations.

Devant tous ces signes, il faut penser à une anémie et consulter un médecin qui prescrira une prise de sang.

Quand faut-il consulter rapidement ?

Toute anémie peut s’associer à des signes de gravité qui doivent faire consulter rapidement afin d’envisager, le cas échéant, une transfusion sanguine dans les cas les plus graves ou chez les personnes les plus à risque.
C’est le cas notamment de certains signes fonctionnels : essoufflement au moindre effort, vertiges, tachycardie avec malaise, œdèmes des membres inférieurs, crise d’angine de poitrine, douleurs et froideurs aux membres inférieurs…).
Ces signes et leur retentissement dépendent, bien entendu, de l’intensité de l’anémie, mais aussi de sa rapidité d’installation, de l’âge, de l’existence de maladies antérieures, en particulier, cardio-vasculaires.

Quels sont les signes de l’anémie ?

Les signes de l’anémie varient surtout en fonction de sa sévérité et de sa rapidité d’installation. Par exemple, une anémie modérée, si elle est brutale, peut être plus mal tolérée qu’une anémie de même intensité qui s’installe progressivement. Dans ce cas, le corps a le temps de s’habituer, ce qui explique que des anémies sévères, mais très progressives, soient parfois tolérées très longtemps et diagnostiquées très tard.

© 123RF-plrang
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Les principaux signes de l’anémie sont liés, d’une part, à la raréfaction des globules rouges dans le sang, ce qui entraîne une pâleur excessive de la peau et des muqueuses, comme une décoloration des conjonctives au niveau des culs-de sac des yeux et, d’autre part, à l’altération de la fonction de transport de l’oxygène que le corps va essayer de compenser : le malade respire plus vite et il est essoufflé pour des efforts très modérés, le cœur va augmenter sa fréquence cardiaque au repos et à l’effort (« tachycardie »).
Peuvent également survenir des étourdissements en se levant d’une chaise, une sensation de tête qui tourne, des maux de tête (« céphalées ») et une fatigue persistante sans cause apparente. La carence en fer, qui est très fréquente chez le nourrisson de 6 à 18 mois, peut retentir sur son développement psychomoteur et ses défenses immunitaires.
Si l’anémie est importante, elle peut aussi décompenser le fonctionnement d’un organe malade et, c’est particulièrement le cas, en cas d’insuffisance coronarienne (risque d’angor) ou d’insuffisance cardiaque ou respiratoire préexistante avec décompensation de la maladie cardiaque ou respiratoire.
Le dosage de l’hémoglobine dans le sang permet d'en faire le diagnostic, mais d’autres analyses sanguines seront utiles pour en préciser la cause.

Comment faire le diagnostic ?

Le premier examen prescrit par le médecin devant des symptômes d’anémie est une prise de sang avec une demande de numération formule sanguine (NFS ou « hémogramme »). Cette analyse de sang permet de poser le diagnostic d’anémie, lorsque le taux d’hémoglobine est inférieur aux valeurs normales : 13 grammes par décilitre (g/dl) chez l’homme, 12 g/dl chez la femme, 14 g/dl chez le nouveau-né et 10,5 g/dl chez la femme enceinte à partir du deuxième trimestre de grossesse.
 D’autres critères de la NFS vont permettre au médecin de comprendre l’origine de l’anémie. C’est le cas, en particulier, du volume globulaire moyen (ou VGM) qui est un indicateur de la taille des globules rouges : quand le VGM est faible (< 80 femtolitres, ou fl), l’anémie est appelée « microcytaire » par les médecins et quand le VGM est élevé (>100 fl), l’anémie est appelée « macrocytaire ». Entre ces 2 valeurs, elle est appelée anémie « normocytaire ».
Associés à la taille, il existe des critères de forme des globules rouges qui pourront servir dans la démarche diagnostique. Dans le cas de la drépanocytose (anomalie héréditaire de l’hémoglobine), le diagnostic se fait par l’observation au microscope des globules rouges sur une lame. En effet, ils ont une forme caractéristique de faucille (d’où son nom d’anémie « falciforme »).
Le taux de réticulocytes doit être demandé spécifiquement en complément de la NFS et c’est un élément important d’orientation du diagnostic quand l’anémie n’est pas microcytaire car c’est un indice du fonctionnement de la moelle osseuse. En effet, les réticulocytes sont les jeunes globules rouges dans le sang qui sont nouvellement produits par la moelle osseuse.
Lorsque le taux de réticulocytes est élevé (> 150 000 par millilitre ou ml), la moelle marche bien et l’anémie est dite « régénérative ». Dans le cas contraire (< 150 000/ml), on parle d’anémie « non régénérative ».
La plupart du temps, le médecin demandera aussi un dosage du fer dans le sang (surtout de la ferritinémie) et dans certaines circonstances il sera amené à demander un dosage de la vitamine B12 ou des folates (vitamine B9), une électrophorèse de l’hémoglobine, une recherche d’auto-immunité (test de Coombs) et d’autres examens à la recherche d’un saignement (digestif, gynécologique…) ou d’une maladie (pathologie inflammatoire ou maladie rénale chronique, anomalie génétique…).
Enfin, le médecin peut être amené à prescrire un examen de la moelle osseuse, appelé « myélogramme ». Cela consiste à réaliser une ponction de moelle osseuse dans l’os du sternum sous anesthésie locale. Cet examen est généralement pratiqué à l’hôpital.

Quelles sont les causes de l’anémie ?

Le plus souvent, l’anémie est liée à un manque de fer (une « carence » selon les médecins), que ce manque soit dû à un déficit d’apport ou un défaut d’absorption. Les résultats des divers examens biologiques permettent au médecin d’identifier l’origine de l’anémie et c’est en particulier la taille des globules rouge qui permettra de s’orienter au sein des nombreuses causes possibles.
En cas d’anémie microcytaire, le dosage de la ferritinémie permet schématiquement d’évoquer 3 causes.
En cas de ferritinémie basse, il s’agit le plus souvent d’une perte excessive en fer (cause la plus fréquente) ou d’une mauvaise absorption intestinale du fer, et la démarche diagnostique se poursuivra par la recherche d’un saignement digestif ou gynécologique « occulte » ou un trouble de l’absorption.
En cas de ferritinémie normale, il faut plutôt penser à une anomalie héréditaire de l’hémoglobine comme la thalassémie.
Si la ferritinémie est élevée, il faut rechercher un syndrome inflammatoire, au cours d’une maladie rhumatismale par exemple.
En cas d’anémie macrocytaire, la première cause à rechercher est une intoxication alcoolique.
En son absence, il faut rechercher une insuffisance d’apport ou une malabsorption de la vitamine B12 ou des folates, une anémie hémolytique (identifiée par un test de Coombs) ou une maladie de la thyroïde ou de la moelle osseuse.
En cas d’anémie avec taille normale des globules (anémie normocytaire), le dosage des réticulocytes est indispensable.
Si le taux des réticulocytes est élevé, cela veut dire que la moelle marche et qu’elle cherche à compenser une perte de globules rouges qui sera liée à une hémolyse, qui peut être aiguë ou chronique (maladies héréditaires de la membrane du globule rouge ou de l’hémoglobine).
Si les réticulocytes sont normaux, il faut éliminer une insuffisance rénale ou une maladie de la thyroïde avant de rechercher une maladie de la moelle osseuse sur l’examen de la moelle : le myélogramme.

Pourquoi la carence en fer est-elle fréquente ?

La carence en fer peut être liée à des pertes sanguines « occultes » (non visibles) qui correspondent à des saignements digestifs (estomac ou intestins), minimes et répétés.
Dans certains cas, ces saignements peuvent être visibles mais mal interprétés : c’est le cas en cas de règles trop fréquentes ou trop abondantes (qui sont souvent sous-estimées) ou en cas de saignement de l’estomac (par exemple en cas de mauvaise réaction aux anti-inflammatoires non-stéroïdiens), la paroi de l’estomac saigne dans le tube digestif et le sang est digéré au fil de son trajet dans les intestins : au final, il reste surtout du fer qui se manifeste par des selles très noires (et non pas sanglantes).
Cette carence en fer peut aussi être secondaire à un apport insuffisant dans l’alimentation (régime végétarien mal équilibré ou régime végétalien, malnutrition) ou à une mauvaise absorption (maladie inflammatoire du colon et de l’intestin comme la maladie de Crohn ou la Rectocolite Hémorragique).
Dans 2 situations, le déficit en fer peut être un déficit relatif lié essentiellement à une augmentation des besoins alors que les apports sont normaux.
C’est d’abord le cas chez les enfants jeunes : dans cette tranche d’âge, la croissance rapide, en particulier jusqu’à 3 ans, nécessite des quantités de fer importantes. La carence est ainsi fréquente chez les nourrissons de 6 à 18 mois car ils grandissent particulièrement vite et leur alimentation n’est pas encore pleinement diversifiée, d’où des apports en fer parfois insuffisants. Le manque de fer peut alors retentir sur leur développement psychomoteur et leurs défenses immunitaires. L’anémie ferriprive du nourrisson est affirmée sur un taux d’hémoglobine inférieur à 10-11 g/l et avec un VGM
Chez les femmes enceintes également, un déficit relatif en fer peut s’observer en raison de l’augmentation des besoins en fer avec la croissance du fœtus et du placenta et l’augmentation importante du volume sanguin. Les femmes enceintes sont particulièrement touchées par une carence en fer, surtout en fin de grossesse, et plus particulièrement en cas de naissances multiples.

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