Quand faut-il évoquer une chondrocalcinose articulaire ?

La chondrocalcinose est largement sous-diagnostiquée et il a été montré que 20 % des personnes qui vont recevoir une prothèse totale de genou pour arthrose ont des cristaux de pyrophosphate de calcium dans leur liquide synovial.
Il faut évoquer une chondrocalcinose articulaire chez toute arthrite ou polyarthrite de la personne de plus de 60 ans, en particulier lorsque le tableau ne correspond pas à une autre maladie articulaire.
En cas d’arthrose, une chondrocalcinose articulaire doit être évoquée devant certaines localisations articulaires (métacarpo-phalangiennes, poignets, épaules, chevilles) et en cas d’évolutivité radiologique très importante (arthrose radiologique « engrenée » ou coxarthrose destructrice rapide).
Les formes familiales de CCA doivent toujours être recherchées, surtout en cas de maladie à début précoce (< 60 ans), floride et polyarticulaire.

Comment faire le diagnostic de chondrocalcinose ?

La sensibilité diagnostique de l’échographie paraît meilleure que celle de la radiographie, et le scanner est utile dans les formes rachidiennes, mais la mise en évidence de cristaux dans le liquide synovial reste essentielle quand elle est possible.
• Le diagnostic de la chondrocalcinose articulaire repose sur la découverte de cristaux de pyrophosphate de calcium lors de l’examen d’un liquide articulaire au microscope biréfringent (cristaux à bouts carrés). Le liquide synovial est généralement inflammatoire. L’identification de ces cristaux peut être difficile car ils sont petits et la biréfringence est faible ou peut manquer. La sensibilité de la recherche microscopique des cristaux est meilleure que celle de la radiologie, mais varie fortement en fonction de l’expérience de l’examinateur (de 12 % à 95 %).
• La radiographie standard montre classiquement un liseré calcique dans l’épaisseur du cartilage, en particulier aux genoux (« calcification méniscale »), aux poignets (« calcifications des ligaments triangulaires du carpe ») et à la symphyse fémorale, mais seulement si la taille des dépôts est suffisante. La sensibilité reste médiocre (40 à 50 %) et certaines calcifications du genou sur ménisque post-traumatique ne sont pas forcément associées à une chondrocalcinose. Ces « calcifications » peuvent également se voir sur la colonne vertébrale et sur certaines insertions tendineuses.
• L’échographie articulaire permet de visualiser les dépôts de cristaux (fines bandes ou taches hyperéchogènes). Elle paraît plus sensible que la radiologie conventionnelle, mais elle est bien sûr très dépendante de l’expérience de l’opérateur. La radiographie et l’échographie permettent aussi de visualiser des dépôts de pyrophosphate de calcium, d’aspect linéaire ou feuilleté, au niveau des tendons et de leurs insertions (tendon d’Achille, tendon quadricipital notamment).
• Le scanner est le meilleur outil pour visualiser de la chondrocalcinose sur le ligament transverse de la 2^ème vertèbre cervicale, « l’atlas » (aspect de « dent couronnée ») et les disques intervertébraux.
• L’IRM, est peu utile, car elle ne voit pas les dépôts de pyrophosphate de calcium. En revanche, en cas de tableau fébrile, elle permet de différencier une arthropathie à dépôts de pyrophosphate de calcium à la colonne vertébrale d’une infection ou « spondylodiscite infectieuse » (absence d’abcès visible) et de visualiser le retentissement inflammatoire des dépôts sur la moelle épinière.

Avec quoi peut-on confondre une chondrocalcinose articulaire ?

Les arthrites à cristaux de pyrophosphate de calcium peuvent mimer un certain nombre d’autres rhumatismes au premier rang desquels il y a la goutte, surtout en cas d’antécédents personnels ou familiaux de goutte ou de lithiases uratiques. C’est l’analyse du liquide articulaire et le contexte qui feront la différence. La coexistence d’une goutte et d’une CCA est cependant possible.
Mais une forme aiguë peut aussi mimer une arthrite infectieuse ou « arthrite septique » : la recherche et les prélèvements d’une porte d’entrée infectieuse et la ponction articulaire avec analyse cytologique, bactériologique et recherche de microcristaux doit être systématique. Des hémocultures seront réalisées au moindre doute.
Un « rhumatisme à apatite » doit être évoqué en cas d’atteinte de l’épaule ou de la hanche. La localisation juxta-articulaire et l’aspect dense et arrondi des « calcifications radiologiques » permettent habituellement de différencier ces deux types de rhumatismes microcristallins.
Une forme polyarticulaire peut ressembler à la polyarthrite rhumatoïde (d’autant que le facteur rhumatoïde devient fréquemment et spontanément positif chez les personnes âgées). La topographie (moyennes et grosses articulations surtout) et la distribution (asymétrie fréquente) de l’atteinte articulaire, l’absence habituelle de facteurs rhumatoïdes et surtout d’anticorps anti-CCP et les calcifications radiologiques typiques des cartilages articulaires et/ou des fibrocartilages de la CCA, permettent habituellement de faire la part des choses. La coexistence d’une chondrocalcinose et d’une polyarthrite rhumatoïde est cependant possible, surtout chez les sujets âgés.
En cas d’atteinte des épaules et des hanches, il est possible d’évoquer une « pseudopolyarthrite rhizomélique », mais le caractère surtout musculaire et péri-articulaire fera la différence.
Une forme vertébrale peut ressembler à une infection de la colonne vertébrale ou « spondylodiscite ». Les formes pseudo-méningées de CCA associent de façon brutale une altération de l’état général, une fièvre, des cervicalgies intenses, une raideur méningée inconstante et un syndrome inflammatoire biologique marqué. Elles doivent faire éliminer de principe une « méningite », une « épidurite » ou une « spondylodiscite infectieuse ». L’absence de porte d’entrée infectieuse, la négativité de l’enquête bactériologique, la mise en évidence de calcifications de la charnière cervico-occipitale au scanner et surtout l’évolution rapidement favorable sous traitement symptomatique par antalgiques ou anti-inflammatoires stéroïdiens sont autant d’arguments en faveur de ce diagnostic.
Les formes très destructrices peuvent faire évoquer une arthropathie neurogène (syringomyélie, tabès, polynévrite), mais l’intensité des douleurs et la normalité de l’examen neurologique (absence de signes en faveur d’une syringomyélie, d’un tabès ou d’une polyneuropathie), permettent d’éliminer ce type de maladies neurologiques.

Quels examens demander devant une chondrocalcinose articulaire ?

Compte tenu de la possibilité de formes de CCA associées à d’autres maladies, il est utile de rechercher systématiquement les cristaux de pyrophosphate de calcium dans le liquide articulaire.
Des radiographies des genoux de face et de profil, des mains de face et du bassin de face seront systématiquement demandées, ainsi que des clichés des autres articulations atteintes.
Compte tenu du risque d’association à une hyperparathyroïdie primitive ou une hémochromatose, les examens suivants seront d’autant plus demandés que la personne atteinte a moins de 60 ans : calcémie, phosphorémie, phosphatases alcalines sériques, calciurie et phosphaturie des 24 heures, fer sérique, coefficient de saturation de la transferrine, férritinémie.

Quand faut-il consulter en urgence ?

Les formes aiguës pseudo-septiques ou pseudo méningées doivent faire consulter en urgence afin de vérifier qu’il ne s’agit pas d’une infection et de faire éventuellement les prélèvements nécessaires.