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LES MALADIES

Coronavirus : la Covid-19 n’est pas qu’une infection virale du poumon

Coronavirus : la Covid-19 n’est pas qu’une infection virale du poumon

La Covid-19 désigne la maladie provoquée par un nouveau coronavirus, le SARS-CoV-2. La grande majorité des formes de cette infection sont bénignes, ou asymptomatiques, mais la Covid-19 donne aussi des pneumonies potentiellement graves car compliquées dans un cas sur 4. Si elle a été, au départ, considérée comme une maladie exclusivement respiratoire, il apparaît désormais qu’il s’agit aussi d’une maladie de système avec des thromboses et des atteintes vasculaires inflammatoires « d'endothélite » et de « vascularite », et que d’autres organes sont largement touchés (cœur, vaisseaux, peau, rein, système neurologique et digestif…).

Dr Jean-Paul Marre (Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris)

Coronavirus : la Covid-19 n’est pas qu’une infection virale du poumon
Maksim Tkachenko/istock
Publié le 06.05.2020
Mise à jour 15.12.2020
Mots-clés :
Covid-19 et coronavirus : COMPRENDRE

Des mots pour les maux

Covid-19 est un acronyme qui vient de l’agrégation de « Co » pour « Corona », « vi » pour « virus » et « D » pour « Disease » (maladie en anglais). Enfin, le « 19 » est là pour indiquer l’année d’apparition = 2019.

SARS-Cov-2 est le nom du nouveau coronavirus, c’est le 2ème coronavirus responsable d’un « Severe Respiratory Acute Syndrome », le SRAS.

Les coronavirus sont une famille de virus fréquents chez les chauves-souris et qui provoquent des maladies, allant d’un simple rhume (4 virus hivernaux en France sont des coronavirus), à des maladies pulmonaires plus sévères comme le MERS ou le SRAS.

La source originelle du virus n’est pas encore formellement identifiée mais semble d’origine animale (chauve-souris).

Qu'est-ce que la Covid-19 ?

Détecté en décembre 2019 à Wuhan, en Chine, mais probablement en circulation avant dans toute la région du Hubei, dans le centre de la Chine, où des cas de "grippe" atypiques avaient été signalés, le SARS-Cov-2, le nouveau coronavirus qui s’est récemment adapté à l’homme et qui provoque la maladie Covid-19, est très contagieux.
Ce coronavirus est un nouveau bêta-coronavirus (comme le SRAS et le MERS), vraisemblablement dérivé d’un coronavirus de chauve-souris, ce qui lui donnerait une aptitude particulière pour être moins attaqué par le système immunitaire des humains. On ne connaît pas encore son réservoir animal actuel, ce qui complique encore la compréhension exacte de sa cinétique d'adaptation à l'homme. Des hypothèses ont couru sur une origine issue d'un laboratoire de recherche à Wuhan, mais elles relèveraient du domaine de la fausse-nouvelle car il n'y a pas de preuve d'une manipulation de son génome.
Le mode de contamination est le plus souvent respiratoire (toux, éternuement, parole), via de petites gouttelettes de salives : les « gouttelettes de Pflüge » ou un aérosol respiratoire dans les lieux confinés, mais aussi manu-portée (objets du quotidien contaminés par les postillons). Le virus pourrait être retrouvé dans les selles chez près de la moitié des malades, ainsi que dans le sang, mais cela ne semble pas être un mode de contamination majeur.
On sait désormais qu’il résiste au froid, à la chaleur et à l’humidité et qu’il pourrait persister au moins plusieurs heures, sur différents matériaux et surfaces dans ces circonstances. On ne connaît pas encore exactement son comportement en cas de chaleur sèche, mais il ne semble pas exister un effet majeur du climat.
Selon les dernières conclusions du CDC américain, présentées le 5 avril, les risques de transmission du virus par une surface sont bien plus faibles que ce que l’on pensait initialement. “Nos récentes études montrent que le risque d'infection par le SARS-CoV-2 par contact avec une surface contaminée est faible et généralement inférieur à 1 sur 10 000”, écrit l’agence. Des études précédentes avaient conclu que le virus était capable de survivre jusqu’à 28 jours sur les écrans de téléphone, le verre, l’acier ou encore les billets de banque. “Mais les conditions expérimentales [de ces études] ne reflètent pas nécessairement les conditions réelles, telles que la quantité initiale du virus et les facteurs pouvant éliminer ou dégrader le virus, juge le CDC. Ils ne tiennent pas compte non plus des inefficacités dans le transfert du virus entre les surfaces et les mains.
La période d’incubation est de 5 jours en médiane et est très probablement inférieure à 2 semaines, ce qui valide la durée de quarantaine actuelle (quatorzaine), mais le problème est que des malades asymptomatiques (et non fébriles) ou peu symptomatiques (avec un simple « rhume ») peuvent être contaminants.
Les malades sont contagieux au moins 2 jours avant le déclenchement des symptômes respiratoires au moins 5 jours après l'apparition de ceux-ci. D’autre part, certains malades peuvent le rester encore quelques jours après la guérison en particulier les personnes âgées et/ou immunodéprimées.
Les symptômes principaux sont la fièvre (ou une sensation de fièvre), une grande fatigue et une toux sèche qui s’installent progressivement. Il peut y avoir un malaise, des maux de gorge, des myalgies, des nausées, de l'anorexie et de la diarrhée.
La diminution ou la perte brutale de l’odorat (ou anosmie), sans obstruction nasale, au 7ème jour avec atteinte associée du goût (agueusie), semble être également un symptôme très fréquent (40 à 50% si l'on prend les formes complète et incomplètes confondues).
La maladie est bénigne chez la plupart des personnes (au moins 80%) mais chez certaines personnes (généralement les personnes âgées, les obèses et celles qui ont des maladies associées ou « comorbidités »), elle peut évoluer vers une pneumonie qui essoufle (pneumonie dyspéisante).
Chez les personnes dont la pneumonie évolue vers une forme grave, gênant la respiration, on retrouve des difficultés respiratoires, pouvant nécessiter une hospitalisation pour un apport en oxygène (« pneumonie hypoxémiante »), voire un passage en réanimation en raison de la survenue d’un « syndrome de détresse respiratoire aiguë » (ARDS en anglais ou SDRA) et un dysfonctionnement de plusieurs organes (« défaillance multiviscérale »), avec un risque de décès.

Qu’est-ce c'est qu'un coronavirus ?

Plusieurs coronavirus pathogènes sont apparus depuis plusieurs années (SRAS, MERS), en plus des 4 coronavirus qui circulent habituellement en hiver en France et qui sont eux plutôt responsables d'infections bénignes des voies aériennes supérieures.
Cela a d'abord été le SARS-CoV-1 en Chine, puis le MERS-CoV au Moyen-Orient et enfin, plus récemment le coronavirus SARS-CoV-2.
Ces 3 virus donnent bien sûr des formes asymptomatiques ou bénignes, qui favorisent la diffusion mais ils sont surtout craints car ils sont responsables de pneumonies virales hypoxémiantes.
Après un début le plus souvent progressif avec fièvre et toux, peuvent apparaître plus ou moins vite une gêne respiratoire, un essoufflement et une dégradation de la capacité du poumon à oxygéner le sang (pneumonie « hypoxémiante ») qui nécessitent un passage en réanimation avec le risque de syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA) et de défaillance généralisée des organes vitaux conduisant au décès.
Le SDRA est fréquent au cours du MERS et du SRAS (30% et 10% respectivement), moins fréquent au cours de la Covid-19 (1 à 2%).

S’agit-il d’un virus très contagieux ?

Le SARS-CoV-2 est un virus très contagieux : il contaminerait entre 2,5 et 3 personnes. Ce n’est pas le virus le plus contagieux, mais il est beaucoup plus contagieux que la grippe par exemple (qui contamine une personne en moyenne).
Cela tiendrait à son mode de contamination respiratoire (gouttelettes de salive et aérosol respiratoire en milieu clos), qui peut survenir alors que le malade n’est pas symptomatique (pendant l’incubation au moins 2 jours avant le déclenchement, ou en cas de maladie inapparente) ou n’est plus symptomatique.
Les patients peuvent donc être infectieux 1 à 3 jours avant l'apparition des symptômes et jusqu'à 40 à 50% des infections peuvent être attribuables à une transmission par des personnes asymptomatiques ou pré-symptomatiques. Juste avant ou peu après l'apparition des symptômes, les patients ont des niveaux élevés de virus dans le nez et la gorge, qui chutent ensuite au cours d'une semaine environ. Les patients atteints d'une maladie grave peuvent excréter le virus pendant des périodes plus longues, bien que la durée de l'excrétion virale infectieuse ne soit pas claire.

Comment est-ce que l’on peut se contaminer ?

Le coronavirus, à l'origine de la maladie, se transmet entre humains essentiellement par voie aérienne comme la grippe : un patient infecté contamine l'air ambiant par des gouttelettes de salive que peuvent inhaler les personnes à côté de lui en toussant ou en éternuant, en chantant ou en criant...ou en faisant du sport : c’est une transmission par aérosol respiratoire et par les gouttelettes de salive ou « gouttelettes de Pflüge » qui, du fait de la portée modeste de ces gouttelettes (elles tombent rapidement au sol), définit une distance de sécurité d’un à 2 mètres.
Plus le contact est long et rapproché avec une personne contaminée, plus le risque de contamination augmente (plus de 15 minutes, à moins d’un mètre). C’est la raison pour laquelle la distanciation sociale et les mesures barrières doivent être appliquées. Il est donc possible de vivre avec un cas Covid-19 à domicile si l’on respecte scrupuleusement les gestes barrières.
La transmission par l’air respiré, par « aérosol », est forte dans certaines circonstances, en particuliers au cours de certains soins médicaux (aspiration, CPAP...) et des soins dentaires (roulette), et à chaque fois que plusieurs personnes restent ensemble, sans masque, dans un lieu clos et mal ventilé (restaurant, bar, salle de sport, club de chant...).
Cette contamination par aérosol est d'autant plus importante qu'un malade est contagieux 24 à 48 heures avant d'avoir des signes de la maladie et peut donc contaminer autour de lui ne sachant pas qu'il est malade. Certains malades restent même asymptomatiques en permanence, mais leur charge virale étant plus faible, ils sont probablement moins contagieux.
Le cas particulier des sportifs (des joggeurs...) et des chanteurs qui expulsent violemment de l’air par la bouche est sans doute plus risqué et certaines études montrent qu’une distance de 1 mètre ne serait pas suffisante entre des sportifs et des coureurs.
Le virus peut également se transmettre grâce à un contact physique comme une simple poignée de main, ou l'échange d'un objet du quotidien, car il apparaît que le coronavirus peut persister sur les objets plusieurs heures, voire plusieurs jours, selon les matériaux.
Rappelons qu'une personne peut en infecter une autre sans même savoir qu'elle est malade, puisqu'elle est contagieuse avant les premiers symptômes et qu’elle pourrait rester asymptomatique dans près de 40% des cas. 
Le virus peut passer exceptionnellement dans le sang mais, à ce jour, il n’existe aucune preuve de transmission du virus via les moustiques, ou tout autre animal d’ailleurs.
Il n’a pas, non plus, été rapporté de contamination par l’eau.
Si on a pu retrouver de l’ARN viral dans les larmes, il n’a pas été possible de cultiver le virus à partir de celles-ci.
On n’a pas retrouvé de virus dans les urines.
Nous n’avons pas de données pour la sueur et les sécrétions génitales.

Quelle est l’incubation et la durée de la maladie ?

La durée d’incubation moyenne de la maladie avant l'apparition des symptômes est de 5 jours, mais certaines personnes peuvent mettre plus de temps à déclencher la maladie (jusqu’à 14 jours), mais certaines personnes vont rester sans aucun symptôme (au moins 40% de malades asymptomatiques) mais être néanmoins contagieuses (avec cependant moins de virus excrété, donc une contagiosité probablement inférieure).
La maladie peut durer une semaine quand on a une forme bénigne, mais certaines personnes gardent de la fièvre qui peut augmenter et se transformer en une pneumonie et la durée de la maladie peut alors dépasser les 20 jours pour atteindre une trentaine de jours chez certains malades.

Quels sont les signes habituels de la Covid-19 ?

L’infection à SARS-Cov-2 ne donne pas toujours un tableau clinique très apparent et il est encore difficile d’analyser précisément les proportions des différents malades car on n’a pas testé toute la population.
Les symptômes décrits au début de la maladie sont le plus souvent une fièvre supérieure à 38°C (observée dans 98% des cas), des frissons, des quintes de toux sèche (recensées dans 76% des cas), des maux de tête, une fatigue intense (observée chez 44% des patients).
Des courbatures ou douleurs musculaires (myalgies) et des douleurs persistantes dans la poitrine sont possibles (inflammation de l’enveloppe du poumon ou pleurésie inflammatoire) et des difficultés respiratoires dans les cas les plus sévères (55% des patients concernés) qui correspondent à une infection étendue des poumons ou « pneumonie ».
L’infection à SARS-CoV-2 est donc, au début, très similaire aux syndromes grippaux, en dehors des troubles du goût et de l’odorat qui surviennent vers le 7ème jour dans près d'un cas sur 2. Ces manifestations sont plus évocatrices si vous avez été en contact avec des personnes contaminées. 
Une des caractéristiques de cette maladie est aussi l’inhabituelle fluctuation des symptômes avec des malades qui passent par des haut des bas d’un jour à l’autre, une fièvre qui peut monter brutalement et redescendre ensuite : certains malades parlent même de « montagnes russes ».

Quelle est la proportion exacte des malades et des non-malades ?

Différentes études sont disponibles mais pêchent par le manque de dépistage systématique de la population qui empêche de connaître les proportions exactes des différents types de malades, de même que le taux de mortalité.
Le paquebot de croisière « Diamond Princess », qui est resté près d’un mois en quarantaine au large de Yokohama, est un véritable modèle expérimental (à petite échelle) de cette infection puisque tous les passagers et membres d’équipages ont été testés et suivis pendant le mois de confinement à bord et après : en un mois 19,2% des 3711 passagers et membres d'équipage (soit 712 personnes) ont été contaminés malgré les mesures de distanciation sociale et les confinements en cabine.
Si près de la moitié des malades n’avaient pas de symptômes lorsqu’ils ont eu un test diagnostic positif, près de 20% des malades n’ont jamais développés de symptômes ultérieurement et sont donc restés « asymptomatiques » (tout en étant contaminants). Des chiffres proches ont été trouvé sur le porte-avion Charles De Gaule (où la population est plus jeune et essentiellement masculine).
Sur le « Diamond Princess », comme dans les études épidémiologiques sur les malades symptomatiques, la maladie est bénigne dans près de 80% des cas et ressemble à une grippe (fièvre, écoulement nasal, fatigue, toux, douleurs…), en dehors du fait que les symptômes s’installent plus progressivement qu’au cours de la grippe.
Elle serait plus sévère avec une pneumonie dans 20% des cas, pneumonie qui conduirait les malades en réanimation dans un quart des cas, soit 5% des malades symptomatiques. Ce qui est énorme et impose donc le confinement quand les capacités en réanimation sont débordées.
Le taux de mortalité est globalement inférieur à 1% (voire 0,5%), avec cependant des variations extrêmement fortes en fonction de l’âge : quasi nul en dessous de 30 ans, le taux de mortalité monte progressivement à partir de 50 ans, et augmente franchement après 70 ans et en cas de maladies associées (bronchopneumopathies, diabète, maladies cardiaques, cancers, obésité). Le tabagisme semble réduire la contagiosité.

A quoi correspond l’atteinte des poumons au cours de la Covid-19 ?

La « pneumonie » est une infection des voies respiratoires basses, dans les poumons.
L'infection touche les bronches (« bronchioles »), les tuyaux qui convoient l'air dans les poumons, jusqu'aux « alvéoles pulmonaires », les petits ballons situés à l'extrémité des voies respiratoires, qui se gonflent et se dégonflent en fonction de la respiration : c'est dans les alvéoles que se produisent les échanges d'oxygène et de gaz carbonique (« oxyde de carbone ») entre l'air extérieur et le sang. C'est donc le lieu essentiel de la respiration.
Lorsqu'une infection se développe, elle entraîne une inflammation de toutes les structures dans la région du poumon concernée (en général un « lobe » pulmonaire), la sécrétion de liquide inflammatoire, voire la formation de pus (liquide inflammatoire avec débris de cellules, de bactéries ou de virus et globules blancs) qui vient remplir les alvéoles et empêcher l’oxygénation du sang dans la région du poumon infectée.
Si une grande partie du poumon est touchée, il n'y a plus d'oxygénation suffisante du sang possible et cela aboutit à une baisse de l’oxygénation au niveau général (« pneumonie hypoxémiante »).
Le pus est rempli de protéines qui sont toxiques pour détruire les bactéries mais il peut également abîmer les alvéoles et faire des dégâts irréversibles avec un risque de « fibrose pulmonaire secondaire ».
Dans la Covid-19, la « pneumonie hypoxémiante » ne serait pas seulement liée à une atteinte pulmonaire étendue, mais aussi à une atteinte associée des vaisseaux sanguins : les réanimateurs arrivent à restaurer un apport d’oxygène dans les alvéoles chez de nombreux malades, mais cet oxygène ne passe pas bien dans le sang car la vascularisation pulmonaire pourrait être altérée ("effet shunt"), soit par des gros caillots sanguins (embolies) ou des petits caillots diffus (microthrombi), soit par des atteintes inflammatoire des petits vaisseaux sanguins (endothélite).
La pneumonie peut s’associer à une inflammation de son enveloppe, la « plèvre » pour aboutir à une sécrétion de liquide inflammatoire autour du poumon : c’est la « pleurésie ».
Une rupture de la paroi du poumon peut également se produire avec irruption d’air dans la plèvre : c’est le « pneumothorax », qui peut devenir étouffant s’il n’est pas traité en raison du gonflement de la plèvre et de la compression secondaire du poumon par l’air qui s’est accumulé dans la plèvre.

Quels sont les symptômes atypiques qui seraient lié au coronavirus ?

Des douleurs dans la poitrine sont souvent rapportées chez les malades infectés avec atteinte du poumon (pneumonie). Si ces douleurs sont habituelles au cours d’une pneumonie, du fait du foyer infecté du poumon, elles semblent ici plus persistantes et sont parfois rapportées jusqu’à un mois après le début de l’infection. Elles doivent absolument être différenciées des douleurs cardiaques.
Si elles sont en lien surtout avec la respiration et la toux, et moins avec l'effort (qui augmente la respiration), elles peuvent correspondre au foyer infectieux du poumon ou à une inflammation de son enveloppe (la plèvre) avec une « pleurésie ». Mais ces douleurs peuvent aussi correspondre à une atteinte du cœur (douleur d’angine de poitrine à l’effort et irradiant dans le bras gauche ou dans les mâchoires). Il peut également s’agir d’une inflammation de l’enveloppe du cœur (« péricarde ») : c’est la « péricardite » ou une atteinte du muscle (myocardite) avec troubles du rythme et insuffisance cardiaque. Une atteinte du foie ou « hépatite aiguë » peut donner des douleurs de la base droite du thorax.
Un trouble de l’odorat (« anosmie ») et du goût (« agueusie »), décrit au cours d’autres maladies virales, semble par contre très fréquent au cours de la Covid-19 (40 à 50% des malades). Il apparait au 6ème ou 7ème jours, serait en rapport avec une atteinte inflammatoire des vaisseaux sanguins des terminaisons nerveuses olfactives nasales (« vascularite »). En témoigne parfois l'association de croûtes noirâtres fréquentes, atypiques dans un contexte de congestion nasale, sans écoulement nasal ("rhinorrhée"), ni mouchage. Le trouble est assez brutal et intense et il régresse généralement en 2 semaines à 2 mois (s'il persiste, une rééducation ORL est possible).
Des formes digestives ont également été décrites (nausées, anorexie, diarrhée), avec des diarrhées prolongées, en particulier chez les personnes âgées et les personnes immunodéprimées (diarrhées qui sont contagieuses), mais aussi des hépatites.
Des atteintes de la peau sont de plus en plus signalées : plaque rouge fugace (« rash cutané »), urticaire, engelures nécrotiques des extrémités (« acrosyndrome »)…, et correspondraient à des lésions des petits vaisseaux sanguins cutanés par le virus, qui peuvent être précoces et correspondraient à une atteinte inflammatoire du revêtement interne des vaisseaux sanguins, ou « endothélite », et atteinte de toute la paroi ou « vascularite »). Cette atteinte de la peau de type « vascularite » est ainsi concordante avec les lésions de vascularite des petites terminaisons nerveuses de la muqueuse nasale (« anosmie »).
Des symptômes neurologiques ont été signalés chez des patients atteints de COVID-19, tels que maux de tête, vertiges, myalgies et anosmie. Des cas d'encéphalopathie, d'encéphalite, d'encéphalopathie hémorragique nécrosante, d'accident vasculaire cérébral, de crises d'épilepsie, de rhabdomyolyse et de syndrome de Guillain-Barré on été signalés au cours de la Covid-19, dont certains pourraient être liés directement au coronavirus.
Il existe des atteintes cardiaques spécifiques du virus (myocardite, péricardite) ou non spécifiques (et liées à une décompensation d’une insuffisance cardiaque, mais aussi infarctus du myocarde liés au stress de l'infection et à l'hypercoagulabilité avec hyperactivité des plaquettes, des troubles du rythme liés aux désordres de l'équilibre intérieur…).
Une insuffisance rénale aiguë, survenant lors du SDRA, est signalée dans près de 40% des malades hospitalisés en réanimation à New-York, une proportion très supérieure à ce qui est généralement observée au cours d'un SDRA. Cela peut-être lié à ce que la majorités de ces malades new-yorkais étaient âgés, obèses et diabétiques, mais cela reste à évaluer. Un vrai problème qui a exposé ces hôpitaux à une insuffisance d'appareils de dialyse disponible.
L'inflammation joue un rôle important dans le développement et les complications des maladies cardiovasculaires et les patients Covid-19 qui ont les signes inflammatoires les plus importants sont aussi ceux qui sont les plus susceptibles de souffrir d'événements cardiovasculaires graves et de décéder. Le SARS-CoV-2 peut déclencher une réponse immunitaire excessive dans l'organisme avec un risque majeur de thromboses (caillots).

Pourquoi une telle diversité de symptômes et d'atteinte d'organes?

Lors de la Covid-19, une infection directe des cellules endothéliales (celles qui recouvrent la paroi interne des vaisseaux sanguins) par le virus SARS-CoV-2, associée à une inflammation d’origine immune, aboutit à un dysfonctionnement endothélial général (ou systémique) et un syndrome hyperinflammatoire. Cette « endothélite » expliquerait la grande fréquence des complications cardiovasculaires et thromboemboliques et ouvre la voie à des traitements. En effet, les formes pulmonaires de la Covid-19 s’accompagnent très fréquemment d’un syndrome d’hypercoagulabilité avec un risque majeur de formation de caillots (jusqu'à 25% des cas dans les formes sévères), non seulement dans les veines (phlébite, embolie pulmonaire), mais aussi dans les artères (infarctus du myocarde et accidents vasculaires cérébraux). Ce risque thromboembolique très élevé semble assez caractéristique de l’infection Covid-19. Il est bien sûr d’origine multifactorielle (âge élevé, immobilisation, obésité, cancer actif, médicaments…), mais la Covid-19 s’associe particulièrement à un syndrome inflammatoire marqué. Une partie de ce sur-risque pourrait aussi être expliqué par cette toxicité directe du virus sur l’endothélium vasculaire (endothélite et parfois, vascularite). Les recommandations actuelles préconisent la prescription d’un traitement anticoagulant en cas de pneumonie Covid-19 à dose curative, lorsque le malade est hospitalisé.

Quelle est la fréquence des troubles de l’odorat et du goût ?

Une étude récente européenne a permis d’établir un lien entre le virus de la Covid-19 et l'anosmie (perte de l'odorat) ou l'agueusie (perte de goût).
Dans cette étude, réalisée par 12 hôpitaux européens, les chercheurs ont trouvé que plus de 80% des 417 patients atteints du coronavirus ayant développé des formes bénignes de la maladie présentaient des troubles du goût et de l’odorat. Mais dans les autres études, c'est plutôt 50%.
Si d’autres virus peuvent aussi entraîner la perte de l’odorat, avec le Covid-19, 44% des patients de l’étude l’ont récupéré en 15 jours, beaucoup plus rapidement.
Aussi, les chercheurs se demandent désormais si ce coronavirus atteint le système nerveux de la même manière que les autres virus. Il est possible également, du fait du délai de survenue aux alentours du 7ème jour, et de la concordance avec les atteintes de la peau, que ce soit une manifestation a minima d’un rebond inflammatoire avec une atteinte vasculaire inflammatoire des petits vaisseaux (« vascularite des petits vaisseaux »).

Y a-t-il une forme particulière chez les personnes âgées ?

Plusieurs équipes hospitalières de gériatres ont remonté des présentations initiales atypiques de la Covid-19 chez les personnes âgées et, en particulier, des tableaux dominés par des douleurs abdominales, des diarrhées, des nausées, des anorexies, avec ou sans fièvre, ce qui est particulièrement trompeur si on ne pense pas à les ausculter.
Ils décrivent aussi des évolutions particulièrement fluctuantes, d’une heure à l’autre, chez les personnes âgées, avec des malades qui vont très mal et sont envoyés à l’hôpital… qui les renvoie parce qu’ils vont mieux… alors que le médecin de famille qui repasse le soir, les voit à nouveau très mal.
Ces tableaux peuvent être en rapport avec une « sénescence immunitaire », c'est-à-dire un système immunitaire moins performant avec le vieillissement et moins capable de se défendre contre les infections.
Or il faut se souvenir que c’est la réaction immunitaire qui donne la majorité des symptômes d’une maladie (fièvre, douleurs...) et, une personne âgée, comme d’ailleurs une personne immunodéprimée ou prenant des corticoïdes ou des immunosuppresseurs, risque donc d’avoir un tableau clinique atypique car atténué ou abâtardi.

Quelles sont les particularités chez la femme enceinte ?

Une étude sur 43 femmes enceintes et infectées, à New-York, montre que quatorze patientes (32,6%) se sont présentés sans aucun symptôme de Covid-19, et ont été identifiées, soit après avoir développé des symptômes lors de leur admission, soit suite à la mise en place d'un test de dépistage systématique pour toutes les admissions en obstétrique. Parmi elles, 10 sur 14 (71,4%) ont développé des signes d'infection de la Covid-19 au cours de leur hospitalisation pour l'accouchement ou au début de la période post-partum.
Sur les 29 autres patientes (67,4%) qui avaient des symptômes de Covid-19 lors de l’admission, trois femmes ont dû être hospitalisées en période prénatale pour des symptômes viraux, et une autre patiente s’est représentée à six jours de post-partum après un déclenchement de travail réussi en raison d’un état respiratoire qui s'aggravait et qui nécessitait une supplémentation en oxygène.
Aucun cas confirmé de Covid-19 n'a été détecté chez les nouveau-nés lors des tests effectués le premier jour de vie.
Au final, les évolutions sont très semblables à ce qui se passe dans la population générale : 37 femmes (86%) ont eu une forme légère de Covid-19, quatre (9,3%) ont eu une maladie grave et deux (4,7%) une maladie sévère (versus environ 80% de maladie légère, 15% de maladie grave et 5% de maladie critique dans la population des personnes qui ne sont pas enceintes).

Quels sont les personnes les plus à risque de forme grave de Covid-19 ?

Comme pour beaucoup de maladies infectieuses, les personnes les plus à risque de développer une forme grave de l'infection au nouveau coronavirus sont les personnes âgées de 65 ans et plus (même si les patients entre 50 ans et 65 ans doivent être surveillés), ainsi que les personnes souffrant d’une maladie chronique : insuffisance rénale chronique dialysée, insuffisance cardiaque (stade NYHA III ou IV), cirrhose (stade B au moins), maladies cardiovasculaires (hypertension artérielle, accident vasculaire cérébral ou de angine de poitrine et insuffisance coronaire, chirurgie cardiaque), diabétiques non-insulinodépendants ou avec des complications secondaires (micro- ou macro-angiopathie), insuffisance respiratoires chroniques sous oxygénothérapie, mucoviscidose ou toute maladie chronique respiratoire susceptible de décompenser lors d'une infection virale (l’asthme, même avec une corticothérapie inhalée, ne paraît pas être à l’origine d’une augmentation du risque).
Les personnes qui ont une immunodépression sont aussi à risque, que cette dernière soit médicamenteuse (chimiothérapie anti-cancéreuse, immunosuppresseur, biothérapie et/ou une corticothérapie à forte dose), infectieuse (VIH avec des CD4 <200/mn3) ou surtout secondaire à une greffe (d'organe solide ou de cellules souche hématopoïétiques) ou liée à un cancer ou une hémopathie maligne en cours de traitement.
Les femmes enceintes seraient à risque à partir du 3e trimestre.
Les personnes qui ont un surpoids ou une obésité (indice de masse corporelle supérieur à 30 kg/m2, voire 40 pour les obésités morbides) sont clairement à risque dans les dernières études européennes.
Les hommes semblent plus à risque que les femmes, même si on ne sait pas si c'est lié à une vraie différence (le système immunitaire est légèrement différent chez la femme) ou si c'est lié à une différence de comportement (tabagisme, comportement à risque, hygiène différente...).
Le tabagisme serait un facteur associé au mauvais pronostic : il est associé à un risque de progression de la maladie, d’hospitalisation en unité de soin intensif, de ventilation mécanique et de décès.

Pourquoi les personnes souffrant d’obésité seraient-elles plus à risque ?

Depuis le début de l’épidémie en France, les médecins ont remarqué que les personnes souffrant d’obésité représentent une importante proportion des malades hospitalisés en réanimation.
Une étude réalisée au CHRU de Lille montre que plus de 47% des patients atteints de la Covid-19 admis dans des unités de réanimation sont obèses. Or, en France, 17% des adultes souffrent d’obésité. 
Un IMC supérieur à 35 augmenterait significativement le risque d’être placé sous respiration artificielle invasive, indépendamment de l’âge, de l’hypertension artérielle et du diabète.
Les raisons sont probablement les mêmes que celles identifiées lors de la pandémie de 2009 avec le virus de la grippe A H1N1, l'obésité avait été identifiée pour la première fois comme un facteur de risque d'aggravation de la maladie, de la gravité et de la mortalité chez les personnes infectées. La suralimentation qui entraîne l'obésité provoquerait un état chronique d’inflammation généralisée avec des implications générales pour l'immunité.
Les personnes obèses et infectées auraient des réponses antivirales retardées et atténuées à l'infection par le virus de la grippe, et ils se remettraient moins bien que les autres de la maladie. En outre, l'efficacité des antiviraux et des vaccins est réduite dans cette population et l'obésité pourrait également jouer un rôle dans la modification du cycle de vie du virus, complétant ainsi la réponse immunitaire déjà affaiblie et conduisant à une pathogenèse sévère.

Est-ce que les enfants et les adolescents sont plus à risque ?

Les enfants et les adolescents sont plutôt moins touchés en apparence par la maladie, en particulier ils ont moins souvent les formes pulmonaires graves, et ils feraient plus souvent des formes asymptomatiques, mais tout aussi contagieuses, ce qui en ferait des vecteurs en théorie, même si cette hypothèse reste discutée.
Chez les enfants atteints de COVID-19, la fièvre et la toux sont les manifestations cliniques les plus courantes, certaines s'accompagnant de fatigue, de myalgie, de congestion et d'écoulement nasal, d'éternuements, de maux de gorge, de maux de tête, de vertiges, de vomissements et de douleurs abdominales. Quelques enfants n’ont pas de fièvre, mais seulement une toux ou une diarrhée, et d’autres peuvent être porteurs asymptomatiques.
Certains enfants et nouveau-nés ont des symptômes atypiques, qui se manifestent par des vomissements, de la diarrhée et d'autres symptômes gastro-intestinaux, ou seulement de l'asthme et un essoufflement. Aucun décès n'a été signalé dans la tranche d'âge de 0 à 9 ans.
Dans une étude italienne sur plus de 1000 premiers cas observés sur 5 hôpitaux, peu de cas de COVID-19 ont été signalés chez les enfants : 1 à 5% des cas de COVID-19 en Italie. Parmi ces cas pédiatriques, seuls 11% ont nécessité une hospitalisation, aucun n'a nécessité de séjour en soins intensifs et aucun décès n'a été enregistré dans cette série (des cas de décès sont signalés mais semblent exceptionnels), ce qui confirme les données chinoises : la COVID-19 chez l'enfant est généralement bénigne avec peu de symptômes et peu de complications.
Par contre, un petit nombre d’enfants de tous âges a été hospitalisé secondairement à l'infection en raison d'un syndrome inflammatoire multi-systémique associant fréquemment une défaillance circulatoire avec des éléments en faveur d’une myocardite. Ce syndrome inflammatoire implique le cœur, les poumons ou l'appareil digestif et ressemble, dans 40% des cas, à "la maladie de Kawasaki", même s'il semble toucher des enfants plus âgés (5 à 10 ans). Survenant principalement chez l'enfant de moins de 5 ans, la maladie de Kawasaki provoque une inflammation des parois des vaisseaux sanguins, et en particulier les coronaires avec un risque de dilatations (d'anévrysmes) des coronaires, potentiellement mortels s'ils ne sont pas traités. La maladie se caractérise par une forte fièvre, des éruptions cutanées, des gonflements des ganglions du cou, une irritation et/ou une rougeur du blanc des yeux (conjonctivite bilatérale), une inflammation de la bouche, de la langue (qui est de couleur framboisée), des lèvres et de la gorge avec des gonflements des paumes des mains et des plantes des pieds qui peuvent perdre leur peau (desquamation).

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