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Migraine : la douleur n’est pas une fatalité neurologique
Migraine : la douleur n’est pas une fatalité neurologique
Publié le 04.11.2015
Mise à jour 04.11.2015
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Migraine : la douleur n’est pas une fatalité neurologique
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Migraine : TRAITEMENT

Que faire en cas de migraine ?

Pour diminuer la douleur liée à la migraine, il est possible d’adopter quelques attitudes apaisantes et il faut prendre des médicaments antidouleur (« antalgiques ») ou des anti-inflammatoires.
Dès les premiers signes annonciateurs d’un épisode migraineux, il faut adopter certains comportements qui peuvent atténuer son intensité :
• Il faut s’allonger dans une pièce calme et sombre,
• Il est possible de se mettre un linge froid sur le front,
• Il faut boire de l’eau pour éviter de se déshydrater, surtout en cas de vomissements.
Afin de soulager la douleur au plus vite, il faut prendre, soit du paracétamol (qui a cependant une efficacité très modérée sur la douleur), soit de l’aspirine ou un anti-inflammatoire non stéroïdien ou « AINS » (ibuprofène, kétoprofène).
Pour une meilleure efficacité, il faut prendre le médicament le plus tôt possible, idéalement dès le début de la crise. Certains malades ont une modification de l’absorption des médicaments au cours de la crise ce qui incite encore plus à les prendre le plus tôt possible, dès les premiers signes annonciateurs de la crise (« prodromes »).
Pour éviter les récidives, il faut toujours essayer de supprimer les facteurs qui déclenchent habituellement les crises et il faut adopter une bonne hygiène de vie.

Quel est le traitement de la migraine ?

Il n’existe pas de traitement qui guérisse définitivement la migraine (« traitement curatif »). Le traitement de la maladie repose sur l'éviction des facteurs déclenchant modifiables (surtout ceux associés aux rythmes du sommeil et des repas), le traitement des crises et, chez certains migraineux, leur prévention par un traitement de fond à prendre quotidiennement.
Le traitement de crise est destiné à limiter la sévérité et la durée de la céphalée migraineuse. Il doit être pris le plus tôt possible au début de la crise. Le traitement de fond est destiné à diminuer la fréquence des crises. Il est prescrit aux personnes ayant des crises fréquentes (2 par mois ou plus), intenses, longues et/ou entraînant une consommation excessive de médicaments de crise.
Pour le traitement de la crise, deux classes thérapeutiques sont recommandées par les sociétés savantes de la migraine : dans la moitié des cas, les anti-inflammatoires non-stéroïdiens pris contre les maux de tête marchent aussi contre la migraine et l’autre moitié des malades peut bénéficier des triptans, qui marchent mieux que les dérivés de l’ergot de seigle (ceux-ci exposant à une vasoconstriction sévère en cas de surdosage).
• L'aspirine (500 mg à 2 g), éventuellement associée à du métoclopramide et les AINS (naproxène, ibuprofène…) sont les traitements habituels en cas de crise modérée. Le paracétamol (1 gramme toutes les 4 heures jusqu’à 4 grammes par jour) est une alternative mais est souvent moins efficace et peut favoriser les abus médicamenteux. Les antalgiques opiacés ne sont pas conseillés en raison du risque de surconsommation qui entraîne, après quelques mois, une céphalée chronique par abus médicamenteux. Il ne faut pas dépasser 8 jours de prise par mois pour éviter l’abus médicamenteux. L’association d'un triptan et d'un AINS peut être utile chez un malade dont les crises ne sont pas soulagées par un triptan seul.
• Les triptans sont des traitements spécifiques de la céphalée migraineuse mais sont cependant inefficaces chez certains malades. Ce sont des agonistes des récepteurs sérotoninergiques 5-HT1B/1D qui agissent sur le « système trigéminovasculaire ».
Le premier du genre a été le sumatriptan (en comprimé, en injection ou en spray nasal), ils en existe désormais d’autres (zolmitriptan, eletriptan, almotriptan, naratriptan…).
Il est parfois nécessaire d’en essayer plusieurs avant d’en trouver un qui soit efficace. Il est conseillé d’essayer un triptan pendant 3 ou 4 crises avant de voir s’il est efficace et éventuellement d’en changer (après avis du médecin).
Le triptan doit être pris dès le début de la crise, mais pas pendant l’aura, car il n’est pas efficace sur l’aura. Les triptans sont le plus souvent bien tolérés, mais ce sont des vasoconstricteurs qui sont donc contre-indiqués en cas de problèmes vasculaires (antécédent d’infarctus du myocarde, d'angor, d’accident vasculaire cérébral, d'hypertension non contrôlée…).
• L’association d'un triptan et d'un AINS peut être utile chez un malade dont les crises ne sont pas soulagées par un triptan seul.
La prise ne doit se faire qu'au moment des crises mais le plus précocement possible. Le traitement est efficace sur la céphalée et ses signes d'accompagnement, mais pas sur l'aura migraineuse.
L'association à un antiémétique permet de diminuer les nausées et pourrait favoriser l’absorption en cas de troubles digestifs associés. En cas de nausées ou vomissements précoces, une autre voie que la voie orale doit être proposée (nasale, rectale ou injectable).
• La prescription ne dispense pas le patient d'une mise au repos dans le calme, parfois l'obscurité.
• D’autres traitements spécifiques de la crise et non vasoconstricteurs sont à l’étude : les gépans, qui sont des antagonistes du CGRP (un messager de la douleur libéré dans le système trigéminovasculaire), et les ditans qui sont des agonistes sérotoninergiques pour le récepteur 5HT1F, dérivés des triptans.
Si les crises sont très fréquentes (au moins deux à trois par mois), longues, intenses, mal soulagées par un traitement optimal de la crise, ou encore si les traitements sont consommés plus de 5 à 7 jours par mois, il est nécessaire d’envisager un traitement de fond.
• Plusieurs médicaments appartenant à des classes thérapeutiques très différentes ont une efficacité démontrée au cours d’essais thérapeutiques contrôlés contre placebo. C’est le cas de certains bêta-bloquants (comme le propranolol ou le metoprolol) ou d'autres molécules utilisées dans le traitement de l’hypertension artérielle (inhibiteurs calciques tels que le vérapamil), de certains antidépresseurs tricycliques (comme la nortryptiline), de certains médicaments agissant sur les récepteurs à la sérotonine (oxétorone) ou encore d’antiépileptiques (topiramate, acide valproïque, gabapentine ou prégabaline).
• Il est actuellement recommandé d'utiliser en première intention l'une des quatre molécules suivantes : propranolol, metoprolol, oxétorone, amitriptyline (dans le respect de leurs contre-indications).
• La dihydroergotamine est moins utilisée en raison de son risque de surdosage, surtout en cas de prise concomitante d’un autre dérivé de l’ergot de seigle, d’un triptan, d’un antibiotique de type macrolide ou d’un anti-protéase.
• Le méthysergide est un traitement de fond qui a été utilisé longtemps car très efficace, mais dont la dose doit être ajustée au quart de comprimé près. Une interruption de ce traitement doit être effectuée tous les 3 mois en raison de son risque d’induction d’une fibrose rétropéritonéale.
• L’utilisation de la toxine botulique peut être une alternative chez des patients très handicapés par une migraine chronique, avec plus de quinze jours de céphalées par mois pendant au moins trois mois successifs, et non soulagés par les traitements de fond médicamenteux classiques. Ce traitement, dont l'efficacité a été démontrée dans des essais randomisés, consiste en de multiples injections réalisées tous les trois mois dans différents muscles du crâne et de la face. L'usage de la toxine botulique en prévention de la migraine chronique a été approuvé dans de nombreux pays européens, mais pas encore en France.
• La stimulation magnétique transcrânienne ou la stimulation du grand nerf occipital sont également intéressantes chez certains patients. La stimulation magnétique transcrânienne consiste à appliquer pendant plusieurs minutes un stimulateur sur la tête du patient en cas d’aura. Les impulsions magnétiques modifient le fonctionnement électrique des neurones et préviennent la céphalée.
• Enfin, certaines thérapeutiques non médicamenteuses sont indiquées même si les preuves scientifiques de leur efficacité sont limitées, voire inexistantes, faute de vrai placebo. Les meilleures démonstrations ont eu lieu avec la relaxation qui est recommandée chez l’enfant et chez tous les malades qui font un lien entre la survenue de crise de migraine et un état de stress, de tension physique ou psychique. L’acupuncture semble avoir un effet chez certaines personnes et peut être proposée à tous les migraineux qui ne souhaitent pas de traitement de fond médicamenteux ou en complément de celui-ci.

Quel est le traitement de l’état de mal migraineux ?

L’état de mal migraineux est défini par une crise (ou plusieurs crises successives sans rémission) qui persiste au-delà de 72 heures.
Il est souvent favorisé par un abus médicamenteux et/ou un syndrome anxiodépressif sous-jacent.
Le traitement fait appel, en l'absence de contre-indication (pas de dérivés ergotés depuis 24 heures au moins), à une injection de sumatriptan en sous-cutané.
En cas d'échec, il faut prévoir une hospitalisation pour réhydratation, perfusion de tricycliques (en association à un antiémétique) et un sevrage rapide des médicaments pris de manière abusive.

Quel est le traitement de la migraine cataméniale ?

La migraine cataméniale est caractérisée par la survenue de crises de migraine exclusivement lors des règles, chez des femmes ayant un cycle hormonal régulier.
Si les crises menstruelles sont fréquentes et sévères, un traitement prophylactique peut être débuté deux ou trois jours avant l’apparition prévue de la crise et en fonction du cycle hormonal.
Il repose le plus souvent sur la prise d’un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS), ou sur l’administration d’une hormone, l’œstradiol, par voie topique (per cutanée) pendant 8 jours.
En cas d’échec de ces traitements, une prophylaxie est réalisée par une supplémentation hormonale continue qui va inhiber l’ovulation (contraceptifs oraux combinés en prise continue, implants de progestérone…).

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