Comment fait-on le diagnostic ?

Il est souvent difficile à établir avec certitude au début de la maladie. Le médecin étudie d’abord les signes cliniques. Des douleurs articulaires des petites articulations des mains réveillant le malade le matin et s’accompagnant d’une raideur matinale sont assez évocatrices si elles sont symétriques et s’accompagnent d’un gonflement persistant. Mais les symptômes ne sont généralement pas suffisants pour le diagnostic et il faut recourir aux examens biologiques et radiologiques.

Dans le sang, on recherche des signes d'inflammation : augmentation de la vitesse de sédimentation (VS) et de la Protéine C Réactive (CRP), ainsi qu'une anémie (hémoglobine, Hg, basse). Le facteur rhumatoïde n’est pas toujours présent au début de la maladie (le test au Latex ou la réaction au Waaler Rose ne sont quasiment plus utilisés). Les anticorps anti-CCP (anticorps anti-peptides citrullinés ou anti-kératine) sont également recherchés car, outre leur utilité diagnostique, ils ont également un rôle pronostique. Le dosage d’autres anticorps comme les anticorps anti-nucléaires est également réalisé à ce stade pour éliminer d’autres maladies auto-immunes.

Les radiographies sont souvent normales au début de la maladie, les signes radiologiques n’apparaissant que plusieurs mois après les premiers symptômes. On observe alors une déminéralisation des articulations touchées, un pincement d’un ou plusieurs interlignes articulaires et de petites érosions osseuses. L'IRM (Imagerie par Résonance Magnétique nucléaire) et l'échographie articulaire sont des examens qui permettent de visualiser de façon plus précoce et plus précise la lésion fondamentale de la polyarthrite rhumatoïde : l’inflammation de la membrane synoviale ou synovite. Ces examens permettent également de détecter précocement des lésions articulaires. Ils peuvent également révéler le caractère symétrique des atteintes articulaires, très évocateur de la polyarthrite rhumatoïde.

A quoi sert l’écho-doppler articulaire ?

L’échographie est une méthode d’imagerie basée sur l’analyse de la réflexion des ultrasons qui permet de bien étudier les tissus mous. Grâce à cette technique, il est possible avec un tout petit appareil d’analyser l’aspect de la membrane synoviale d’une articulation et de détecter un épanchement de liquide intra-articulaire, même de très petite taille. La membrane synoviale est la structure articulaire qui est atteinte en premier par l’inflammation au cours de la PR : son épaississement correspond à une synovite. La synovite est modeste au début de la maladie, mais en l’absence de traitement, elle va devenir importante et s’accompagner d’un épanchement de liquide intra-articulaire, et donc du gonflement des articulations et faire courir le risque de lésions articulaires. Le fait de pouvoir l’analyser directement et simplement avec l’échographie est donc une grande révolution diagnostique. D’autant qu’il est possible de combiner cette échographie avec un examen doppler qui analyse les flux de sang dans la synovite : plus les flux de sang sont importants, plus l’activité de la synovite est importante.

L’échographie est ainsi devenue l’examen fondamental du diagnostic et de la surveillance d’une polyarthrite rhumatoïde. Lors du diagnostic, l’échographie est plus sensible que l’examen clinique. Lors de la surveillance du traitement, la régression de l’épaisseur et du nombre des synovites, ainsi que la régression de l’activité vasculaire de ces synovites au doppler signe l’efficacité du traitement. A l’inverse, lors de la diminution, voire de l’arrêt du traitement, la réapparition de synovites en échographie signe la reprise de la maladie et justifie de la mise en route du traitement.

Qu’est-ce que le facteur rhumatoïde et les anticorps anti-CCP ?

Le facteur rhumatoïde est une protéine présente dans le sang de 80 % des personnes souffrant d’une polyarthrite rhumatoïde. Mais il est retrouvé également dans de nombreuses autres maladies (cirrhose hépatique, grippe…). Il n’a donc pas valeur de diagnostic, 20 % des PR n’ayant pas de facteur rhumatoïde. Les anticorps anti-CCP ou anti-peptides citrullinés (autrefois appelés anti-kératine) sont beaucoup plus spécifiques de la maladie. Sa présence n’est cependant pas systématique et il existe d’authentiques polyarthrites rhumatoïdes qui n’ont pas d’anticorps anti-CCP, voire même aucun facteur rhumatoïde. On les appelle parfois « polyarthrites rhumatoïdes séronégatives ».

Les anticorps anti-CCP ont également une valeur pronostique, car leur présence chez un malade serait associée à un risque de lésions articulaires plus important. Dans la mesure où les anticorps anti-CCP sont parfois présent très tôt dans le cours évolutif de la maladie, cette « positivité » aux anti-CCP est donc très importante pour choisir une stratégie thérapeutique incluant les médicaments les plus efficaces d’emblée.

En dehors des articulations, comment se manifeste la PR ?

La polyarthrite rhumatoïde s’accompagne parfois de fatigue et de fièvre qui sont le plus souvent modérées. Des atteintes de la peau peuvent aussi apparaître, le plus souvent aux coudes sous forme de "boules" perceptibles sous la peau ; on les appelle nodules rhumatoïdes. Dans 20 % des cas, les malades notent une sensation de sécheresse oculaire et parfois même buccale, correspondant à un syndrome sec associé qui est lié à une autre maladie auto-immune surajoutée : le syndrome de Gougerot-Sjögren.

Plus tardivement dans le cours évolutif de la maladie, la maladie auto-immune peut déborder de l’articulation et atteindre d’autres tissus de l’organisme, notamment par une inflammation des petits vaisseaux sanguins conduisant à une vascularite. Il est également possible de voir apparaître une atteinte de la charnière située entre la tête et la colonne cervicale, celle-ci pouvant conduire à une mobilité anormale et à un risque de lésions ou de compression de la moelle épinière. L’apparition de douleur du cou doit donc faire consulter un médecin. D’autres complications sont également possibles : infections, lymphomes (du fait du désordre du système de défense immunitaire), athérosclérose évolutive, atteinte rénale (du fait de l’inflammation persistante) et ostéoporose avec risque de fractures.